« La santé, c’est l’affaire de tous, individuellement et collectivement »

L’Agence Régionale de Santé (ARS) Nouvelle-Aquitaine s’engage dans la voie de l’évaluation des actions de prévention, qu’elle soutient financièrement. Une démarche encore récente en France. Entretien avec son Directeur général, Michel Laforcade.

Compte tenu de votre expérience de Directeur général de l’ARS, quels sont pour vous les enjeux majeurs de la prévention face au vieillissement, en particulier de la prévention primaire ?

Michel Laforcade : En France (1), le poids de la mortalité prématurée avant 65 ans reste   important : 1 décès sur 5. Un tiers des décès prématurés est lié à des causes évitables (alcool, tabac, chutes, etc.).

Le nombre de personnes souffrant de maladies chroniques, âgées pour la plupart de plus de 65 ans, est en expansion. Un phénomène qui pèse de plus en plus sur le système de soins… et sur la qualité de vie des personnes. Les comportements individuels influencent fortement la mortalité et la survenue des maladies chroniques. D’où l’importance de s’engager résolument dans des actions de prévention et de promotion de la santé.

La prévention relève essentiellement d’une approche non médicamenteuse. Dans votre région, comment l’observez-vous ? Quels leviers et freins peut-on énoncer ?

M. L. : La politique régionale en faveur des personnes âgées en perte d’autonomie vise à maintenir leur capacité à être acteur, tout au long de leur parcours de vie. Le plus souvent, les personnes souhaitent rester chez elles : l’offre doit donc s’organiser à partir du domicile et en veillant à la bonne coordination des acteurs, afin d’assurer un parcours sans rupture. L’hyperspécialisation des acteurs de la santé et du social qui interviennent auprès de la personne âgée, parfois de façon mal coordonnée, peut conduire à une mauvaise prise en charge.

Comment réduire, selon vous, le décalage entre les messages de prévention et leur faible appropriation par les individus ?

M. L. : Les messages de prévention ne suffisent pas : non seulement l’information, seule, n’est pas efficace mais elle est en outre un facteur d’inégalités, au regard des capacités de compréhension des différents publics. L’enjeu est de conjuguer une meilleure éducation à la santé dès le plus jeune âge, une adaptation des messages et actions de prévention et de promotion de la santé aux publics les plus vulnérables, et la création d’environnements favorables à la santé. La santé, c’est l’affaire de tous, individuellement et collectivement. Par ailleurs, les aînés peuvent jouer le rôle de prescripteur auprès des plus jeunes. Par leur témoignage, ils contribuent à rétablir la confiance dans le partage d’informations sérieuses et validées. Par exemple, sur la vaccination qui vise à se protéger et à protéger les autres et à endiguer le retour de pathologies ayant des conséquences graves : rougeole, coqueluche, grippe, etc.

Le constat d’une relative rareté de l’évaluation est fait, aujourd’hui, en matière de prévention primaire. Comment l’expliquer ?

M. L. : D’une manière générale, la culture de l’évaluation en France n’est pas aussi développée que dans les pays anglo-saxons. Les éléments issus de la recherche expérimentale, de la recherche clinique et de la littérature scientifique ne sont pas suffisamment utilisés. Nous avons toutefois progressé dans ce domaine en recourant de plus en plus à « l’évaluation a priori », laquelle consiste à développer des modes d’intervention ayant démontré leur efficience. Par ailleurs, la santé étant par essence multifactorielle, il est difficile d’affirmer que le résultat constaté est imputable à un facteur spécifique.

En qualité de Vice-Président des conférences des financeurs (2) des départements de la Nouvelle-Aquitaine, quel regard portez-vous, après deux années de fonctionnement : quelle stratégie d’intervention suivez-vous ? Comment comparez-vous les dispositifs entre eux ?

M. L. : L’ARS est présente dans chaque conférence départementale des financeurs aux côtés du Conseil départemental. Elle met à profit cette position stratégique pour optimiser la coordination entre les actions développées par les financeurs et les actions qui, du point de vue des diagnostics territoriaux de santé, leur paraissent les plus pertinentes pour prévenir la perte d’autonomie. Afin de dépasser la vision départementale, j’ai engagé une analyse comparative des dispositifs bénéficiant du soutien financier des Conférences à l’échelle régionale. Cette analyse, actuellement en cours, enrichira notre argumentaire au sein de ces instances.

Au Royaume-Uni, il existe des « centre de preuves » (« What Works Centers »), dont la mission est de fournir une aide à la décision pour l’encadrement des politiques publiques sociales ou sanitaires sur le terrain. Est-ce un modèle que nous pourrions suivre en France ?

M. L. : Ce type de démarche, fondé sur la preuve, est en effet très prometteur mais encore récent en France. Le rapport paru en mars 2017 (3), avec l’appui entre autres de Santé publique France et de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) est significatif. L’ARS est engagée dans cette voie : elle promeut et soutient financièrement dans les contrats locaux de santé des actions étayées par des données probantes, résultats d’expérimentions ou d’évaluations. Elle impulse les évaluations d’impact sur la santé, qui font appel aux connaissances scientifiques, mais aussi à l’expertise des usagers.

Les centres de prévention Bien Vieillir Agirc-Arrco font la promotion d’une approche globale de la prévention primaire via un bilan individualisé médico-psycho-social et des ateliers collectifs. Cette approche globale vous semble-t-elle pertinente ?

M. L. : Le bilan permet de mieux cibler les actions et, ensuite, de mieux les évaluer. L’approche collective, quant à elle, permet des échanges, des débats, des exemples entre les participants dont on sait qu’ils auront plus d’impact entre pairs sur les changements de comportement. Elle est donc souvent plus efficace. Pour ces raisons cette approche globale peut être pertinente.

(1) Source : L’état de la population de la France – rapport 2017 – DREES – Santé publique France.

(2) À la suite de la loi d’adaptation de la société au vieillissement, des conférences des financeurs ont été mises en place dans chaque département pour subventionner des actions de prévention de la perte d’autonomie. Face au déficit d’évaluation scientifique des dispositifs en termes d’impact et d’efficience, les financeurs expriment leurs difficultés à faire des choix parmi les projets.

(3) « What Works Centers » britanniques : quels enseignements pour des politiques fondées sur la preuve en France ? http://www.strategie.gouv.fr/sites/strategie.gouv.fr/files/atoms/files/ansa_rapportwwc_2017_vf.pdf

MINI BIO

  • Depuis le 1er janvier 2016, Michel Laforcade est directeur général de l’Agence Régionale de Santé (ARS) Nouvelle-Aquitaine.
  • Précédemment, il était directeur général de l’ARS Aquitaine (septembre 2012-décembre 2015) et de l’ARS du Limousin (avril 2010-août 2012). Il a également occupé de nombreuses fonctions en Aquitaine en qualité notamment de directeur de la DDASS (ex-direction départementale des Affaires sanitaires et sociales) des Landes, puis de la DDASS de la Dordogne.
  • Diplômé de l’IEP de Bordeaux et titulaire d’un DEA en droit public fondamental et en droit de la santé, il est ancien élève de l’école nationale de la santé publique (ENSP, devenue EHESP).

À lire

Rapport relatif à la santé mentale, Michel Laforcade, Paris : ministère des Affaires sociales et de la Santé, 2016, 190 p.