Rendre notre système de santé plus performant

Anne Saint-Laurent, directrice de l’Action sociale de l’Agirc-Arrco, s’est rendue dans le centre hospitalier universitaire (CHU), la maison de santé et le centre de prévention de l’Intermountain Healthcare, basés à Salt Lake City, dans le cadre d’un voyage d’études. Elle partage ses principaux enseignements.

L’Intermountain Healthcare est l’un des quelque 600 systèmes de santé et d’assurance maladie existant aux États-Unis. Ce système privé à but non lucratif qui compte 3 millions d’assurés, concentré principalement dans l’état de l’Utah au nord-ouest du pays, fait figure de modèle d’efficience clinique et organisationnelle, précurseur dans l’application du « triple AIM » : un meilleur soin au meilleur coût pour une meilleure santé.

Qu’est-ce qui a motivé votre voyage d’études au CHU de l’Intermoutain Healthcare ?

Anne Saint-Laurent : L’Intermoutain Healthcare (IH) est une source d’inspiration pour tous les systèmes de santé à travers le monde. C’est l’un des douze systèmes américains de santé vertueux, membres du réseau de la « High Value Healthcare Collaborative »(HVHC), qui recherche l’amélioration constante de la qualité des actions en faveur de la santé, des soins et des organisations. La démarche de l’IH, éprouvée depuis trois dizaines d’années, montre qu’il est possible de concilier les impératifs économiques avec la qualité des soins et la satisfaction de la population et des professionnels. Nous nous en inspirons dans le cadre d’une recherche action, visant à améliorer dans leur parcours de santé la prise en charge des personnes âgées souffrant d’insuffisance cardiaque et de la maladie d’Alzheimer. Cette recherche action est conduite dans deux établissements sanitaires du parc Agirc-Arrco en Île-de-France : les hôpitaux gériatriques la Porte Verte à Versailles et les Magnolias à Ballainvilliers. Les résultats de la recherche action donneront certainement lieu à publications scientifiques. Les centres de prévention sont également à la pointe de la maturité de la prévention primaire telle qu’intégrée dans l’IH.

Quels axes avez-vous identifiés comme pertinents à explorer en France ?

A. S.-L. : De cette visite, nous retenons deux volets majeurs. D’une part, la structuration des données de santé, pour faire évoluer les pratiques par la preuve. D’autre part, l’organisation de travail inspirée par le « lean management », aujourd’hui connoté très négativement en France, dans le domaine de la santé.

Commençons par la structuration des données…

A. S.-L. : Oui, c’est l’élément clé pour sécuriser la pertinence des soins prodigués. Depuis près de vingt ans, l’IH collecte et croise des données cliniques, administratives et médico-économiques. Il dispose ainsi d’un outil de pilotage pour ajuster les process thérapeutiques et viser le « triple AIM ». Il faut seulement sept mois pour évaluer et diffuser l’impact thérapeutique de l’intégration des connaissances scientifiques sur l’ensemble de la chaîne, là où en France, il nous faut plutôt trente ans. La base de connaissances est analysée pour chaque programme par une équipe ressources composée de praticiens, scientifiques, pharmaciens, infirmiers, hospitaliers ou non, etc. et confrontée à l’état de la connaissance des données scientifiques. On identifie de fait les meilleures pratiques, les variations défavorables (par région, par territoire de santé, par établissement, par équipe de professionnels, par population), les améliorations externes et les dérives des coûts (à court, moyen et long terme). Des propositions peuvent ainsi émaner de cette analyse par l’équipe ressources et être retenues pour action, si elles font consensus. Au-delà des éléments organisationnels, ces analyses éclairent aussi les politiques publiques. Ainsi, récemment, les questions environnementales (travail sur l’urbanisme…) sont apparues.

En quoi l’organisation du groupe fait référence ?

A. S.-L. : Tout d’abord, elle mobilise et relie l’ensemble des acteurs (de l’équipe chargée de l’entretien jusqu’au top management) à travers des objectifs communs, portant notamment sur la qualité du service, la satisfaction des patients, la réduction du gaspillage, la sécurité, etc. Ces objectifs sont suivis en temps réel, à partir des « événements indésirables graves » remontés quotidiennement au top management, et partagés en toute transparence à tous les échelons, de façon transversale. Des boîtes à idées sont à la disposition des collaborateurs : près de la moitié sont « testées », soit environ 100 à 1 400 idées par an en fonction des équipes. Par ailleurs, le parcours de santé est pensé de manière globale. Ceci évite la segmentation sanitaire-social, domicile-hôpital. Le parcours intègre ainsi des actions de prévention déclinées individuellement et portant sur l’activité physique, la nutrition, le sommeil, la consommation médicamenteuse et/ou de drogues, le lien social, l’état psychologique. Ce travail à l’échelon du CHU est également appliqué dans les maisons de santé et les hôpitaux locaux.

Autre particularité, les données relatives au dossier du patient sont partagées avec tous les acteurs de santé…

A. S.-L. : Exactement, et c’est une avancée essentielle dans l’optimisation du parcours de santé. Les informations liées au patient, d’ordre médico-psycho-social et administratif sont mises à jour en temps réel et consultables par les différents acteurs – praticiens, soignants… – à l’hôpital comme en maison de santé. Cela évite par exemple les doubles médications. En fonction des besoins, chaque professionnel doit suivre les protocoles établis à partir de la base de connaissances et des périodes de test des propositions issues des boîtes à idées. Il est toujours possible de déroger mais il faut alors le justifier. Au sein de l’IH, les process et protocoles sont modifiés en une journée sur l’ensemble du groupe.

Quelles recommandations d’actions formulez-vous, à la suite de cette visite ?

A. S.-L. : Selon leur expérience, la première étape est de changer les cultures, montrer le retour sur investissement et s’appuyer sur des dirigeants convaincus. La deuxième étape est l’identification des « leaders » : un référent médical, un référent administratif, voire un référent infirmier, qui vont intégrer les modifications sur le système (à tous les niveaux). La troisième étape est d’ordre organisationnel et passe par la définition des objectifs et indicateurs qualité et des leviers de son amélioration continue, la mise en place d’un système d’informations axé sur la preuve et d’un contrôle de la qualité. Enfin, dernière étape, la formation initiale et continue de tous les professionnels sur une même base pluridisciplinaire et axée sur l’amélioration de la qualité.

Tous nos remerciements à Pierre-Henri Bréchat, chercheur, spécialiste en santé publique et en médecine sociale, qui nous a associés à ce voyage et qui est le référent en France de cette expérience.

REPERES

Le lean management

Née dans les années 1960 dans le monde de l’industrie, cette démarche managériale vise l’amélioration continue du processus de production selon trois objectifs : la satisfaction des besoins du client, en termes de qualité et de délais, l’amélioration des conditions de travail des salariés par la suppression des tâches inutiles, la diminution des coûts et donc l’accroissement de la rentabilité. La démarche s’est progressivement déployée au sein de l’hôpital au début des années 2000, dans le but de mieux soigner les patients toujours plus nombreux avec des ressources limitées. Elle transforme ainsi les anciennes contraintes en moteurs de changement au bénéfice des patients et des professionnels.

FICHE D’IDENTITE

Intermountain Healthcare

  • Un CHU situé à Salt Lake City
  • 21 centres hospitaliers de proximité
  • 185 maisons de santé : medical group, home care…
  • Des centre de prévention : LiveWell…
  • Un réseau de 3 500 médecins affiliés
  • Une assurance maladie « SelectHealth »

Des gains pour l’économie et la santé observés

  • Diminution des prescriptions de 22 %
  • Diminution des gaspillages et coûts sur les achats (5 %), l’environnement (45 %), et les dépenses de soins inutiles (50 %)
  • Une efficience clinique qui permet une diminution de 40 % des dépenses de santé pour les personnes âgées ou présentant une maladie chronique
  • Des taux de complications et de réhospitalisation inférieurs de 50 % à la moyenne nationale
  • Des taux de rémission ou d’amélioration des maladies mentales de plus de 50 %
  • Un recours aux urgences en baisse de 54 %